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近日,中药注射液成为媒体攻击的焦点,以至于影响到了金融管理机构对整个行业的评价。5月12日,步长制药——老板行贿650万美元送女儿上耶鲁的那家上市公司,收到上交所问询函:

 

“近年来中药注射剂面临医保受限、辅助用药重点监控、注射剂上市后再评价等政策方面的挑战。年报显示,公司主要产品丹红注射液的全年销售量、医疗机构实际采购量均出现明显下降,但公司并未在年报中揭示相关风险。”

相信大多数中药上市企业都会暗暗咒骂步长药业,你家老板土鳖被骗也就罢了,还要拖上整个行业挨打……然而,马前卒工作室发现,步长药业的问题并不是单个企业的问题,而是整个中医行业糜烂的表现。为此,马前卒工作室撰文:《土豪行贿650万$送女进斯坦福 中药行业谁比他干净?站出来!

 

今天,在几十家媒体围攻中药注射液的背景下,马前卒工作室决定再为中药注射液辩护几句——它真的是中药乃至中医界的“精华”

 

1
二十一世纪的中医从哪来

21世纪的中文互联网,中医的辩护者最常说的一个词就是“传统”,然而,他们所保卫的传统有多长的历史呢?

 

1949年的中国大陆约有5.4亿人,以今天的标准看,绝大多数中国人处于“自生自灭”的卫生状态,病人最有效的康复手段是自愈,绝大多数人口能得到的医疗服务和大猩猩区别不大。

粗略统计,当时全国有1.4亿人处于患病状态,孕妇死亡率为15‰,婴儿死亡率为200‰,其中多半死于可预防传染病;全国结核病患病率4%,死亡率为2.5‰,位居人口十大死因之首。

 

病人多,原因是现代医疗卫生资源严重短缺。建国初全国大小医院共计两千余所,病床9万,医生不到2万名,护士2.3万(其中1万是助产士)。相当于每2.7万人分1个医生——更何况药品、设施比人还金贵。

 

面对这个短期内无法缓解的矛盾,卫生部只能希望传统资源能发挥一点作用——现代实验证明,如果能有效激发患者的求生欲,0效果安慰剂也能在医疗中发挥1/3的效果。1950年5月30日,卫生部副部长贺诚在北京中医学会成立仪式上讲话:

 

根据不完全的统计,中国人民每年死亡五百多万人,有一万万人口断断续续地害着各种轻重不同的病。这样大的死亡与生病率,过去国民党反动派,从来也没有采取有效的办法来解决。……根据乡村的一般调查,有百分之八十的病人得不到正规的治疗。这样来估计一下,那么每年死亡的人口中,就有四百万人未得到正规的医药帮助,有八千万人未得到正规的治疗。

要解决此问题,如果只依靠现有的二万个西医是不够的,是无法担负起这个责任的。另一方面,这些病很多是传染病,如果单靠中医来进行预防治疗工作,在科学技术上也是不够的。

因此,摆在面前的任务,就必须二万西医和几十万中医团结起来共同合作互相协助,来与疾病作斗争。

 

台下听贺诚讲话的人,是全国最优秀的225名京派中医。接下来的几个月,他们将在人民政府指导下,系统学习细菌学、免疫学、灭菌学及传染病管理等课程。

 

开这个学习班,不仅仅是为了传授现代医学,另一个目的是给21世纪的中医爱好者制造“传统”,因为几百名中医的理论大相径庭。

 

京派医学的混乱状态不过是全国中医界的小小缩影。按不完全统计,民国时期全国中医部分流派如下:

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民国时期中医部分流派

 

同样的病症,在不同的学派会得到不同的解释,开出完全不同的药方。在医学完全靠私人师承传授、自由开业的年代,这是中医的常态。若非建国初期大搞培训班,融会贯通,今天的中医爱好者根本不知道要保卫哪一派才好——中医各学派之间的分歧,通常大于他们和现代医学的分歧。

 

此外,上面那张表证明,大多数中医流派都起自受西方影响的上海。如果说中医代表了中国传统,这“传统”倒是有一半要归功于现代社会的冲击。

 

能为理论而争吵还算好中医,更严重的问题是大部分中医师文化水平极低,连识字都勉强,根本不配谈 “理论”。

北京中医学院“各家学说教研室”主任任应秋是新中国中医理论的主要整理者,1951年,他在川东5个文化条件较好的县做调查,发现中医从业人员中,只认识一些草药的文盲占8%,少量识字的占30%,祖传师授、粗通文字占25%,中等文化水平占20%,受过高等教育的仅有1%。从中医数量和水平来说,新中国绝对是中医空前、也可能绝后的发展顶峰。

 

旧中国中医派系林立、文化水平低下,医生彼此之间都很难交流理论。另一方面,国家不负责审查中医的水平,大多数中医必须同时扮演医生、心理医生与牧师的多重角色才能赚钱,贪财、搞神秘主义乃至坑蒙拐骗都是普遍现象。1950年,东北第四次卫生行政会议描述了中医市场的常态:

 

把阿司匹林加火炒一炒,换上另一个商标“上等阿司匹林”;把磺胺加颜色后称之“特种地阿净”,是提脓生肌的圣药;把潘尼西林溶解于水,一百块钱一滴;给重症热性病患者诊病时,开的是麻黄汤,然后把一支樟脑水打开后倒在草药内,谓之“解热保阴汤”,收五百元。

这几十万水平低下的半诈骗犯,即便能发挥一定作用,也不能直接纳入卫生部系统,必须统一规训——这就是新中国中医进修政策的由来。上面提到的北京中医学会,正是落实中医进修政策而创办的行业组织。贺部长在学会成立讲话中还提到:

 

对新国家的经济建设和国防建设,危害最大的是传染病……因此,中医为了担负防治传染病的新任务,就一定要解决进修问题。有些人也许会想,中医科学化是很难的,怕学不会。实际上并不是学不会的。譬如在我们办的防疫训练班受训,只要二三星期,大体就可以了解一些防疫的常识了,虽然还不能很熟练。又如防止四六风的方法有几小时就可学会。……中医是有发展前途的。

学习现代医学只是进修的一方面, “中医科学化”才真正让大多数中医成为当代概念下的中医。为了让中医更可信,新中国中央政府出面,将全国零散的中医经验做科学梳理,成立中医研究所(西医工作者为主)、中医学校,编写统一的中医教材,卫生部成立中医科。贺诚在第一届全国卫生大会总结报告中说:

 

中医把自然科学的理论如像解剖、生理、细菌、病理等等学到之后,他的经验部分就会豁然贯通,得到了明确的解释……进修过的中医把他的本领传授给别人时,他所传授的就不仅仅是零碎的经验,而是由科学理论作为基础的有系统的经验了。

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建国初期中医进修学校、进修班、函授班课程表

 

国家领导人从宏观数据着眼,对中医还是给予了很大希望。但老中医们知道自己的能力限制,见识过现代医学后,对中医可没那么客气。越是中医界顶层,越是倾向于学习西医,否定中医的纯洁性。

与今天的中医爱好者相比,民国中医大师对“纯”中医的态度只能用“恶毒”来形容:

 

恽铁樵(海派代表人物之一):中医有演进之价值,必能吸收西医之长与之化合。

陆渊雷(恽铁樵、章太炎学生):科学这东西,又来的结实,一步步踏踏实实的,铁案如山,不由得你不信,心上信了科学,再看中医的说理,觉得没有一件合乎科学的。

施今墨(京派四大名医之一):吾以为中医之改进方法,舍借用西医之生理、病理以互相佐证,实无别途。

章巨膺(恽铁樵学生):国人对中医中药有三种结论:一是完全废止,国人疾病完全依靠西医西药;二是废医存药,改国药为西药;三是改进中医中药,使之科学化。

 

但因陋就简是我党结合实际搞运动的优良传统。制药化学工业短期内还属于试验阶段,就算培养大批速成医生,也是无米之炊。早在战争年代,我军就广泛应用草药救治伤员,战场安抚效果相当不错,所以“中医科学化”是我党长期政策。

早在1944年10月30日,毛泽东在陕甘宁边区文教工作者会议上,就曾强调统一战线问题:

 

陕甘宁边区的人、畜死亡率都很高,许多人民还相信巫神。在这种情形之下,仅仅依靠新医是不可能解决问题的。新医当然比旧医高明,但是新医如果不关心人民的痛苦,不为人民训练医生,不联合边区现有的一千多个旧医和旧式兽医,并帮助他们进步,那就是实际上帮助巫神,实际上忍心看着大批人畜的死亡。

作为这一政策的延续,建国后中医批量进修,大幅推进了我国医疗集体化事业。到1955年,全国中医、中西医联合诊所累计已有2.8万余,中医教学有了比较标准的教材。

70年过去了,建国前那批主张逐步废除中医的老中医全部去世,这批“中医科学化”的学生变成了老中医,成为新一代中医爱好者竭力维护的“传统文化代表”。

 

2
靠谱的中药注射液

中药注射剂是我党推进中医现代化的重要临床成果。

 

1939年,受流感、疟疾困扰的晋冀鲁豫边区,因缺少奎宁药物,只能熬柴胡汤治疗。但行军打仗不能随时就地架锅起灶,于是又尝试制作便于携带的柴胡膏,但药效很差(似乎说明喝热水很重要)。

1941年,在129师卫生部长钱忠信的建议下,利华药厂提出了柴胡注射剂方案。利用废白铁焊制的蒸馏罐、冷却器,柴胡注射液得以量产,取得较好反响——很可能是 “打针”这一行为很有现代医疗范,给战士们带来了安慰剂效果。

 

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边区根据地的中药生产

 

建国后,由于药物短缺,大量传统药方与药用植物都被“快马加鞭”地进行验证推广。注射剂可以越过胃肠吸收、肝肾代谢程序,自然成为新中药的重点开发方向。到60年代初,我国已陆续开发包括板蓝根注射液、茵栀黄注射液等20多个品种。

 

人类能顶住漫长的进化竞争而没有灭绝,一大要素就是进化出了胃肠屏障与肝肾代谢。在缺乏光谱分析技术与高效分离工艺的时代,贸然改变中药的吸收方式,必然要付出代价。

 

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伴随中药临床应用的扩大,不良反应越来越多,中药注射液使用后往往出现疼痛与局部结块。通过临床统计与对照试验,医学工作者发现,中药中的鞣质与蛋白质会结合成不溶性的鞣酸蛋白,导致肌肉硬结肿胀;挥发油分与黄芩素等物质会产生明显刺激性疼痛;注射液浓度过高或过低,都容易引发局部组织细胞不等渗。此外,pH值不适、植物钾盐过多也会导致疼痛。

 

面对全国数以百万计的负面案例,中医界总结出来的主要改进办法,就是增加过滤程序,将淀粉、树胶、果胶、黏液质、蛋白质、鞣制、树脂等大分子量物质滤掉;调节pH值;添加氯化钠调节浓度等。按临床对照经验,注射液澄明度越高,临床副作用越小。换句话说,越像生理盐水越安全……

 

乍一看,中医注射液的“改良”是瞎折腾。但从药理学角度看,这是用生产线的过滤提纯,替代人体的胃肠肝肾等脏器的过滤吸收。而中药注射液在前三十年的主要问题恰恰是下面两点:

 

A. 不清楚药物有效成分

 

B. 生产环节纯化程度不足

 

中医注射液又要强调提纯,又企图搞清楚有效成分来定义“纯度”,无意中解决了传统中药的两大副作用。更重要的是,中药注射液果断抛弃了神秘主义色彩的“炮制理论”,最大限度地发掘了中药的优点。经过改良的中药注射液是最接近现代化学、生物药的中药。

 

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上市中药企业、昆明龙津药业,在2018年财报中写道:

 

本公司主导产品龙津®注射用灯盏花素是灯盏花乙素的单体成分制剂,其纯度超过 98%,完全能够按照化学药标准来衡量,是国内一直探讨的中西医结合方法及理论的典型案例。作为中药注射剂,龙津®注射用灯盏花素不仅符合中医中药理论,还可以用现代西医理论来解释其良好的临床疗效和很低的不良反应率。

 

上市药企夸耀自己的技术,尚且要标榜现代化,中药注射液的支持者(或反对者)最好不要过度强调它的“传统”。

 

3
越靠谱,越挨骂

步长制药“留学门”事件发酵后,中药注射剂被推到舆论的风口浪尖。在此马前卒工作室不再重复批判内容。

 

但笔者统计了国内医药市场有许可批号的967种中药注射液,发现实际情况与舆论想象有出入。967种注射液貌似很多,但扣除重名只有132种,生产企业223家:

 

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当前上市中药注射液名称列表

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上市中药注射液生产企业列表

 

这意味着大部分中药注射液都由多厂家共同生产。进一步统计可以发现,A股上市中药企业只在其中占据一小部分:

 

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中药注射剂中品种数前20名统计

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中药注射剂生产品种数前12名厂家(红字为A股上市药企,蓝字为港股)

 

上市药企有足够的资金改造升级生产线,必然是中药市场的良心代表。这一点从“相对安全”的中药饮片市场质检状况,也能得到佐证。

 

从2011年食药监局推行新版GMP标准,到2016年第76期《药品GMP认证审查公告》出台,全国药品生产企业7179家中,有1795家未通过认证,其中中药饮片企业约500家(中药饮片企业总计不到900家)。

也就是说,过半中药饮片企业的生产质量不合格,主要原因是没有资金对生产线改造升级。医药战略规划专家史立臣说:

 

不同于化学药和中成药制剂,中药饮片企业一般要生产上百个品种,批号多、每批次生产量小,少说也需要2~3条生产线。按每条生产线400万元的成本计算,3条生产线就要投入1200万元。而事实上,国内中药饮片企业的“块头”普遍偏小,年销售额过亿的企业仅占约30%,不足5000万元的中小企业则占有相当大的比例。

如此看来,中药注射液——尤其是上市公司的中药注射液不良反应多,恰恰是因为更多的中药根本未公布临床统计资料。上市中药企业没良心,而更多的中药企业完全不公布数据。

进一步梳理中药板块69家上市药企年报中提及的注射药物,可以发现绝大部分中药注射剂生产厂家同时也在生产化学、生物药注射剂。而且化、生药才是注射剂生产、研发的核心。毕竟化学药注射液的生产标准有明确标准:

 

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A股中药板块69家上市药企的注射剂统计概况

 

总而言之,在经过几十年的残酷淘汰后,如果我们忽略大规模实验产生的巨大代价,中药注射液已经“改良”得相当不错,最起码和大多数中药相比,它不是用“君臣佐使”之类的模糊套话来形容药效,而是能明确给出有效成分的化学描述。

至于反复萃取提纯以符合注射要求,更是比大锅熬煮中药不知安全了多少倍。所以马前卒工作室认为中药注射液是中医界最靠谱的治疗手段。

 

但另一方面,几十家媒体用来围攻中药注射液的数据也没错——中药注射液就是要比其他注射液引发更多不良反应,导致更多患者死亡。这说明什么?

 

说明基于经验和想象的草药医学已经被发掘到了尽头,即便彻底“废医存药”,即便连熬煮方式都丢掉了,改为工业化提纯萃取;中药依然难以符合21世纪的人道主义标准,每年制造不可忽视的额外死亡。

 

中医该谢幕了,如同南方省份为了防治血吸虫强制淘汰耕牛,几千年历史并不是保留落后事物的充分理由。

 

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补充:

 

当然,任何事物的衰落都会引发伤感,进而引发敌意和阴谋论。面对发源于西方的现代医学逐步取代传统中药的事实,我很理解一部分网民用“文明冲突”和“西方阴谋”来解释当下的事实。

 

然而,事实是现代医学并未“刻意”排挤中医草药。人家明明是先消灭了西方草药玄学,然后才挤占中医市场的;如同洋枪洋炮先打垮了西欧封建骑士,然后才来对付中国功夫。

如果中医支持者坚决不服气,一定要搞神秘主义,一定要保留比中药注射液更害人的其他“传统中医”……倒也不是没有办法,比如说废除现代医学的药理和标准,用中医理论来指导所有医生开方。这样至少可以把所有医生拉回同一起跑线。

 

下面是广西中医学院的《中药新家族——化学中药》摘录,在文末聊作参考:

 

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不知各位读者是否希望碰上这种医生。(作者马前卒;来源:网络)

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